Article publié le 30 janvier 2020
Le suivi et la surveillance médicale
Lorsqu’une maladie rénale est diagnostiquée ou fortement soupçonnée, il va falloir tout d’abord réaliser un certain nombre d’examens afin de préciser la cause exacte de la maladie et son stade d’avancement.
Des examens d’imagerie et des examens physiologiques (analyses de sang, d’urine, etc.) vont permettre au médecin de déterminer un type de pathologie. Ils seront complétés si besoin par d’autres examens, plus poussés, qui peuvent nécessiter une hospitalisation, dans le cas d’une biopsie rénale par exemple.
Un risque cardiovasculaire très élevé
Il faut savoir que les patients insuffisants rénaux chroniques sont notamment des patients à très haut risque cardiovasculaire.
En effet, l’état d’insuffisance rénale accroit le risque cardiovasculaire, avec généralement une hypertension associée. Le risque de mortalité par maladie cardiovasculaire est ainsi multiplié par trois aux premiers stades de la maladie, par un facteur de 5,7 pour les patients en dialyse et pour les patients au stade terminal par un facteur entre six et dix.
Ainsi, les maladies cardiovasculaires représentent la principale cause de mortalité des patients atteints d’insuffisance rénale chronique terminale (50% environ des décès, selon plusieurs études). Cette mortalité est dix à vingt fois plus élevée que dans la population générale.
Une prise en charge très scrupuleuse de l’ensemble des risques cardiovasculaires s’avère donc fondamentale. Ces risques incluent l’hypertension artérielle, les dyslipidémies, le diabète, le tabagisme, l’inactivité physique, l’obésité. Le néphrologue doit donc agir de concert avec les cardiologues et les spécialistes vasculaires. Dans ce cadre, une consultation régulière majeure en cardiologie sera demandée chaque année par votre néphrologue.
Les patients peuvent également souffrir d’autres comorbidités entraînant des complications et exigeant là aussi un suivi médical scrupuleux : troubles respiratoires, cancer, AVC, artérite des membres inférieurs, surcharge hydrosodée, cirrhose, syndrome d’apnée du sommeil, etc.
L’âge avancé de certains patients peut nécessiter également une consultation de gériatrie, ne serait-ce que pour permettre une évaluation de leur degré d’autonomie.
Hormis pour le patient diabétique, où une consultation en cardiologie s’impose au moins une fois par an, il n’y a pas de règle fixe sur la périodicité de ces consultations. Ce sont les médecins spécialistes – cardiologues, diabétologues, angiologues, gériatres – qui fixent la périodicité.
Pour les patients monodéfaillants, c’est-à-dire ceux qui n’ont qu’une atteinte rénale sans autre maladie associée, une surveillance médicale globale est néanmoins mise en place également.
Un suivi spécifique pour les diabétiques
Les patients insuffisants rénaux chroniques qui souffrent par ailleurs d’un diabète nécessitent une prise en charge spécifique. La maladie rénale diabétique constitue la cause principale de prise en charge en dialyse. Elle entraîne par ailleurs des complications sur le plan cardiovasculaire favorisées par la maladie rénale (risque multiplié par dix pour les diabétiques de type 1 et de trois à quatre pour les diabétiques de type 2).
En plus d’une consultation externe avec un cardiologue au moins une fois par an et un angiologue tous les deux à trois ans, ils vont devoir être pris en charge par des médecins diabétologues et devront réaliser un fond d’œil chaque année (dépistage du diabète rétinien).
Des approches thérapeutiques peuvent permettre de contrôler l’indice glycémique, de même que la pression artérielle, et de corriger l’obésité. Si la maladie rénale est déjà bien installée, on ne parviendra pas cependant à empêcher sa progression. Tout au plus peut-on espérer stabiliser les choses, de façon à ne pas grever la qualité de vie du patient et préserver son intégrité vitale.
Un suivi partagé pour les patients greffés
Pour les patients transplantés rénaux, un suivi pluridisciplinaire est également mis en place, à partir d’une période de trois mois après l’intervention.
En règle générale, c’est l’établissement où s’est déroulé la transplantation qui assume la responsabilité de l’organisation du suivi. Le médecin référent du centre de transplantation transmet ainsi aux différents praticiens correspondants (néphrologue, médecin traitant) les différents éléments d’information et de profil figurant dans le dossier du patient : antécédents médicaux, en particulier néphrologiques, données de suivi des premiers mois, modalités de suivi, traitements en cours, en particulier d’immunosuppression, etc.
Un calendrier très précis de suivi, ainsi que des modalités de ce suivi partagé, a été établi par la Haute autorité de santé (HAS), qui prévoit la répartition des consultations entre le médecin correspondant et le centre de transplantation.
Lorsqu’il n’y a pas de complications justifiant un suivi rapproché par le centre de transplantation, les patients font l’objet d’un suivi ambulatoire, parfaitement organisé (fréquence des consultations, examens complémentaires) entre le centre de transplantation, le néphrologue, les autres médecins spécialistes et le médecin traitant.
Au cours des trois premiers mois suivant l’intervention, le suivi est très strict, avec des visites médicales au centre de transplantation deux fois, puis une fois par semaine.,
Les consultations s’espacent progressivement à partir du deuxième trimestre : une tous les 15 jours (entre le quatrième et le sixième mois), puis une fois par mois à partir du septième mois.
Après la première année, elles ont lieu au rythme d’une tous les un à quatre mois. Une consultation annuelle au minimum doit avoir lieu au centre de transplantation.
En cas de la constatation de signes cliniques (fièvre non expliquée, tension, douleur, etc.), biologiques (anémie, protéinurie, etc.) ou d’autres circonstances (hospitalisation, diabète, grossesse, etc.), le médecin correspondant devra prendre attache avec le centre de transplantation.
Si la surveillance de la fonction rénale et du transplant, le suivi immunologique et celui du traitement immunosuppresseur sont bien entendus essentiels, le projet thérapeutique individuel de chaque patient va comprendre plusieurs volets de prévention et de surveillance d’autres risques de santé.
En particulier, un suivi strict sera mis en place notamment pour la prévention des risques infectieux mais aussi des risques cardiovasculaires, quand on sait que le transplanté rénal est à risque cardio-vasculaire élevé (risque de survenue d’un événement coronarien supérieur à 20% dans les dix ans).
Les échanges d’informations entre les différents professionnels de santé pour mener à bien tous ces examens se feront à travers un cahier de suivi ou tout autre support, selon des modalités en général définies par le centre de transplantation.