Article publié le 30 janvier 2020
Un parcours de santé coordonné
A côté de la prise en charge de leur maladie rénale par un néphrologue, les patients atteints d’insuffisance chronique nécessitent le plus souvent un suivi médical plus global dédié à la prise en charge de leur santé.
En effet, il est fréquent que ces patients souffrent d’autres problèmes de santé, le plus souvent liés à des pathologies cardiovasculaires, et que ces comorbidités entraînent des complications sur l’état de santé global.
Une coordination pluridisciplinaire entre les différents professionnels de santé – médecin traitant, néphrologue, médecins spécialistes, infirmiers – est donc requise pour un suivi optimal du patient insuffisant rénal. Outre les consultations de néphrologie, des consultations externes en médecine générale et spécialisée sont donc à prévoir dans le parcours de santé du patient.
La coordination des soins et la coopération multidisciplinaire permet de réduire la morbidité et la mortalité chez les patients insuffisants rénaux. L’objectif de cette dispensation coordonnée des traitements vise à améliorer la qualité de vie du patient et à prolonger autant que possible sa survie, tout en veillant au confort et au maintien du patient à domicile.
Qui pour coordonner la prise en charge ?
Entre la prise en charge de la maladie rénale et la prise en charge globale, le parcours de santé du patient insuffisant rénal peut s’avérer complexe.
Lorsque le patient se trouve aux tout premiers stades de l’insuffisance rénale chronique, le coordonnateur du parcours de santé est le médecin traitant.
En revanche, si le patient arrive en dialyse en situation d’urgence au stade d’une insuffisance rénale sévère, le néphrologue prend le relais et devient le coordonnateur du parcours médical, en appui avec le médecin traitant.
Il faut rappeler que la détection précoce des premiers signes d’une maladie rénale qu’il existe une différence de survie entre les patients, selon qu’ils ont été pris en charge ou pas par un néphrologue avant l’entrée en dialyse. Ainsi, on a constaté une surmortalité de 20% à un an chez les patients qui ont débuté une dialyse en urgence, d’où l’importance d’une détection précoce des premiers signes d’une maladie rénale.
De même, lorsque le patient suit un traitement de suppléance par hémodialyse, il voit dès lors un néphrologue au rythme des séances, c’est-à-dire au moins trois fois par semaine. Celui-ci devient alors une pièce maitresse du parcours de santé, le rôle du médecin généraliste devient moins central.
Les néphrologues sont de plus en plus confrontés au quotidien à des patients insuffisants rénaux chroniques qui arrivent en dialyse sans avoir vu auparavant un médecin généraliste, soit parce que, en raison de problèmes de démographie médicale, ils n’ont pas eu accès aux soins, soit parce qu’ils sont en situation de précarité sociale.
Des parcours de santé balisés
La France expérimente actuellement des parcours de soins spécifiques pour les patients insuffisants rénaux sévères, en prévoyant des relais entre médecine de ville et établissements de santé (hôpital public ou clinique).
Ils comportent des filières de consultation programmées et d’évaluations pour ralentir l’arrivée en dialyse et optimiser l’arrivée à la greffe. Cette mise en route de parcours de soins permettra une systématisation du suivi des patients et des consultations, et d’éviter ainsi des « loupés » dans le suivi médical et la prise en charge.
Ces nouvelles modalités de prise en charge, dont le déploiement a débuté en 2019 et sera poursuivi, prévoient des financements des établissements de santé sous forme de forfait annuel, et non plus une tarification à l’activité.
La mise en place progressive du Dossier médical partagé (DMP) du patient, de même que le développement de la téléconsultation et de la télé-expertise, devrait permettre de favoriser les échanges entre les professionnels de santé.
Cet essor de la « télé-néphrologie », avec l’arrivée de nombreuses applications, va permettre aussi d’améliorer le suivi et la surveillance personnalisée des patients dialysés et des patients greffés.