Article publié le 18 septembre 2019

Les facteurs de risque

Dans environ la moitié des cas, les maladies rénales chroniques qui aboutissent à une insuffisance rénale sont la conséquence d’un diabète ou d’une hypertension artérielle. Cependant, le diabète est le plus important pourvoyeur de mise en dialyse dans les pays développés.

Le diabète est un ennemi absolu des reins. C’est un facteur de risque et la première cause d’insuffisance rénale chronique terminale. Quatre patients sur dix en dialyse sont atteints d’un diabète de type 2.

L’hyperglycémie diabétique induit une détérioration des petits vaisseaux des glomérules, les structures rénales chargées de filtrer le sang et de produire l’urine, avec, à terme, la dégradation de la fonction rénale.

Comment se fait dans le détail ce lien entre glycémie et fonction rénale ? L’élévation du taux de sucre dans le sang altère le fonctionnement des cellules des petits vaisseaux sanguins (atteinte microvasculaire). Les glomérules du rein sont alors directement exposés à une pression artérielle et se dilatent (les reins des diabétiques sont plus gros). Au départ, ils vont mieux filtrer mais au fil des ans, leur membrane de filtration s’épaissit, ce qui altère le bon fonctionnement de la filtration. Ils vont laisser passer de plus en plus d’albumine jusqu’à se scléroser. Cet excès d’albumine dans les urines signe une néphropathie diabétique.

On parle alors de néphropathie diabétique.

Cette situation peut durer des années (de trois à dix ans) avant que l’on observe une hypertension artérielle et une insuffisance rénale terminale. Les traitements néphroprotecteurs permettent aujourd’hui de limiter et de retarder cette évolution. Néanmoins, les patients diabétiques doivent effectuer des examens d’urine tous les ans.

Le nombre de malades, de plus en plus jeunes, est en augmentation. Selon le rapport d’activité du Réseau épidémiologie et information en néphrologie (REIN), en 2017, la néphropathie diabétique était à l’origine de plus de 22,7% des nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique.

Pour des raisons génétiques, tous les diabétiques ne sont pas concernées, seulement 30% des diabétiques de type 1 le sont.

La néphropathie diabétique multiplie par dix le risque cardiovasculaire chez les diabétiques de type 1 et de trois à quatre pour le type 2.

L’hypertension artérielle (HTA) est un problème majeur de santé publique qui affecte 200 millions de personnes dans le monde. C’est une maladie irréversible qui progresse de façon sournoise sans provoquer de symptômes mais en causant des dommages aux organes pendant des années. Si elle constitue un risque de maladies cardiovasculaires bien connu, elle est aussi une cause majeure d’insuffisance rénale.

En France, 25,5% des nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique terminale diagnostiqués en 2017 avaient pour origine une hypertension artérielle.

A long terme, cette néphropathie dite hypertensive et donc d’origine vasculaire, lèse la paroi des vaisseaux, du cœur et du cerveau. Dans les reins, elle entraîne une hyperpression dans les capillaires des glomérules et à terme entraîne un rétrécissement des artères de petit diamètre qui irriguent le rein.

Il est donc important de réduire au maximum le risque d’hypertension en se faisant prendre la tension régulièrement par son médecin. Un mode de vie sain est la pierre angulaire pour contrôler sa tension artérielle.

D’autres mécanismes peuvent conduire à l’insuffisance rénale chronique.

Ainsi, environ 12% des nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique sont la conséquence de maladies rénales des glomérules rénaux (glomérulonéphrites) dite primitives, c’est-à-dire survenant en dehors de toute cause connue.

Dans ce cas, une biopsie du rein est le plus souvent indispensable afin, d’une part, de confirmer le diagnostic d’atteinte glomérulaire, d’en préciser la nature et parfois la cause, et d’autre part, d’établir un pronostic en fonction de la sévérité des lésions et de guider la thérapeutique.

De plus, 4,3% des nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique sont dus à des pyélonéphrites à répétition, provoquées par des infections bactériennes des voies urinaires hautes. La bactérie Escherichia Coli, colibacille provenant de la flore intestinale, est en cause dans 85 % des cas.

Les glomérules peuvent également être atteints en cas de maladie inflammatoire d’origine auto-immune (lupus, polyarthrite rhumatoïde, etc.).

Par ailleurs, 5,4% des nouveaux cas répertoriés résultent d’une maladie génétique héréditaire touchant les reins, comme la polykystose avec une personne sur mille affectée, soit 800.000 au total en France. Des dizaines de kystes se forment sur le tubule rénal, dont le rôle est de récupérer les déchets filtrés par le glomérule, altérant ainsi la fonction rénale. Le syndrome d’Alport est également une maladie héréditaire, qui induit un défaut de filtration par le glomérule.

Les maladies génétiques rénales sont multiples et leur compréhension a fait d’importants progrès ces dernières années. Diverses causes de maladies génétiques touchant le glomérule ont été repérées chez le jeune enfant, mais aussi chez l’adolescent et le jeune adulte. Des mutations de gènes ont été identifiées.

D’autres facteurs peuvent être impliqués dans la survenue d’une insuffisance rénale chronique, à l’exemple de certaines maladies virales chroniques (sida, hépatite C chronique…), le vieillissement, des épisodes d’insuffisance rénale aiguë, la prise de médicaments toxiques pour le rein (anti-inflammatoires non stéroïdiens, certains antibiotiques et produits de phytothérapie, etc.) ou encore l’exposition à des toxiques (plomb, mercure, cadmium…).

En plus des maladies cardiovasculaires et pulmonaires, on oublie souvent que le tabac fait aussi payer aux reins un prix parfois élevé.

De nombreuses études ont montré que le tabagisme entraîne un risque plus élevé de souffrir d’une maladie rénale. Les effets sont de type hémodynamique à l’intérieur des reins et se traduisent par une résistance accrue vasculaire rénale. En effet, les substances toxiques de la cigarette (par exemple des métaux lourds, comme le cadmium ou le plomb) peuvent s’accumuler dans les reins et générer des lésions des tubules rénaux.

Le tabac induit notamment une augmentation de la présence d’albumine dans les urines (micro et macroalbuminurie) en corrélation avec le nombre de cigarettes fumées. De même, le risque d’avoir des protéines dans ses urines (protéinurie) est deux à trois plus élevé chez le fumeur.

Une étude a ainsi montré que le risque de maladie rénale attribuable au tabagisme est pratiquement la moitié de celui attribuable à l’hypertension.

Le tabac peut s’ajouter à d’autres complications de santé pour aggraver les effets sur la fonction rénale.

Ainsi, le tabac joue un rôle délétère chez les personnes souffrant de diabète de type 1 ou 2 et favorise l’apparition d’une néphropathie diabétique. Chez des diabétiques de type 2, la cigarette va induire un risque de 2 à 2,5 fois plus important pour la survenue d’une maladie rénale mais également pour sa progression.

La conclusion de ces études montre que l’arrêt du tabac va permettre de réduire les risques de survenue d’une maladie rénale mais aussi, lorsqu’elle est déclarée, de ralentir sa progression.