Article publié le 22 août 2019

La dialyse

Il existe deux types principaux de dialyse : l’hémodialyse et la dialyse péritonéale. Leur principe est similaire : le sang est filtré par diffusion au travers d’une membrane semi-perméable qui favorise les échanges entre le sang et un liquide de dialyse (le dialysat) ayant une composition en électrolytes (sodium, potassium, calcium etc.) voisine du plasma.

Dans le phénomène dit de diffusion, les molécules traversent spontanément la membrane semi-perméable du milieu le plus concentré (le sang) vers le milieu le moins concentré (le dialysat).

La première modalité d’épuration extra-rénale reste l’hémodialyse en établissement de santé. L’hémodialyse à domicile reste encore très marginale et n’est pas adaptée à toutes les situations de vie.

Le principe de l’hémodialyse est simple : le sang est filtré à l’extérieur du corps au travers de la membrane sélectivement poreuse d’un dialyseur qui sert de rein artificiel. Puis, il est réintroduit par ponction veineuse dans le système circulatoire. Chaque traitement d’hémodialyse dure environ  quatre heures, à raison de trois traitements par semaine en moyenne.

D’autres techniques existent comme par exemple l’hémofiltration, dans laquelle le sang est ultrafiltré selon le principe physique de transport convectif. Dans ce cas, le produit recueilli (ultrafiltrat) est jeté avec les déchets et un liquide est réinjecté pour compenser la perte de plasma. Il existe aussi, outre l’hémofiltration, l’hémodialyse quotidienne à bas débit et la biofiltration, mais elles ne sont que très rarement utilisées (moins de 0,4% des patients).

Enfin, la technique de l’hémodiafiltration, dont l’utilisation ne cesse de croître, est une méthode de dialyse qui combine hémodialyse et hémofiltration. Elle est utilisée chez 30% des patients actuellement. Elle associe deux modes de transport : la « diffusion » pour les petites molécules de déchets et la « convection » pour l’extraction des déchets de poids moléculaire élevé (hémofiltration). Cette dernière est la création, sous l’effet d’une différence de pression, d’un mouvement continu obtenu par l’injection d’une solution de dialyse (soluté), puis la récupération d’un dialysat.

La dialyse péritonéale est une technique d’épuration extrarénale qui offre un confort et une autonomie accrue par rapport à l’hémodialyse.  Elle se pratique à la maison, la nuit le plus souvent, grâce à une machine qui permet d’utiliser les propriétés de la membrane naturelle qu’on appelle le péritoine pour servir de filtre. Il s’agit d’une fine membrane qui tapisse la cavité de l’abdomen et du pelvis et les viscères qu’elle contient.

Concrètement, un liquide de dialysat est instillé via un cathéter à l’intérieur de la cavité péritonéale. Le processus de filtration est similaire à l’hémodialyse (par diffusion), à la différence notable que le sang est purifié en continu à l’intérieur du corps, à travers la membrane semi-perméable du péritoine. Les déchets et l’excès d’eau sont drainés hors de l’organisme, après avoir franchi la membrane et sont récupérés dans le dialysat.

Ce processus est répété quatre à six fois par période de 24 heures dans le cas de la dialyse péritonéale continue ambulatoire.  En cas de dialyse péritonéale automatisée (ou continue par cycleur), les échanges ont lieu la nuit.

Cette technique de dialyse péritonéale pourtant simple et désormais moins risquée sur le plan infectieux qu’elle ne le fut par le passé, se développe difficilement.

Chaque procédé de dialyse possède des avantages et des inconvénients. C’est un choix personnel, décidé de concert avec votre néphrologue, en fonction de vos besoins médicaux particuliers, de vos activités quotidiennes, de votre degré d’autonomie, ainsi que de votre situation familiale.

Certains sont séduits par la souplesse d’emploi du temps offerte par la dialyse péritonéale (travail, déplacements, etc.). D’autres préfèreront la liberté entre deux séances d’hémodialyse qui permet « d’oublier la maladie ».

L’image corporelle compte aussi, entre un cathéter permanent sortant du ventre pour la dialyse péritonéale et une fistule (veine branchée sur une artère) sur le bras. Rares sont les raisons médicales pour opter vers l’une ou l’autre solution. Un mauvais état vasculaire et une pression artérielle basse jouent en défaveur de l’hémodialyse, alors que des antécédents d’intervention abdominale importante, une obésité et des hernies abdominales récidivantes n’incitent pas à choisir la dialyse péritonéale. Par ailleurs, dans l’attente d’une greffe rénale, la dialyse péritonéale serait préférable. Mais là aussi, le souhait de la personne prime.

L’idéal est d’anticiper cette décision en suivant l’état de sa fonction rénale, afin de ne pas attendre que l’insuffisance rénale en soit à un stade critique. Ainsi, en 2016, 32% des personnes en insuffisance rénale chronique terminale ont débuté une dialyse en urgence.