La dialyse à l’heure de la Covid

Les patients dialysés se retrouvent en 1ère ligne face à la Covid pour plusieurs raisons : l’insuffisance rénale est, en elle-même, un facteur de risque de gravité vis-à-vis de l’infection par le SARS-CoV-2, les personnes dialysées ont majoritairement plus de 65 ans, elles souffrent très fréquemment de pathologies associées, et elles sont obligées de se rendre fréquemment dans des lieux de soin où circulent beaucoup de personnes, circonstance favorable à la propagation des infections. Autant de facteurs qui peuvent bien inciter à se poser des questions : quel bilan peut-on faire des risques et peut-on prendre quelques précautions ?

Atteinte rénale du coronavirus

Lors d’autres épidémies d’infections à coronavirus, il a été constaté que l’atteinte rénale était rare, mais qu’elle constituait néanmoins un important facteur de gravité. Dans le cas du SARS-CoV-2, la possibilité de l’apparition d’une protéinurie a été très rapidement mise en évidence par une équipe de Wuhan dans les premiers jours de la maladie. Une élévation de la créatininémie a été observée chez 11 malades sur 59, avec, au scanner, une diminution de la densité rénale, signe d’inflammation et d’œdème.

Une autre équipe a également retrouvé des signes rénaux chez 710 patients hospitalisés infectés par le SARS-CoV-2 : 44 % avaient à la fois une protéinurie et une hématurie, et 26,7 % une hématurie isolée. 15,5 % de ces patients ont présenté, au cours de leur hospitalisation, une élévation de la créatininémie. Dans ces deux études, cette atteinte aiguë de la fonction rénale était un facteur de risque de mortalité indépendant. Donc oui, loin de se contenter de la sphère respiratoire, le SARS-CoV-2 a la capacité de s’attaquer à nombre de nos organes, dont le rein.

Les dialysés, une population à risque

En France, de l’ordre de 50 000 malades sont dialysés dont 90 % en centre spécialisé. Dans le rapport annuel REIN (Réseau épidémiologie, information, néphrologie) 2015, l’âge moyen de ces patients était de 69,5 ans, l’âge médian de 71 ans, et plus de 55 % avaient 70 ans ou plus.

Les comorbidités observées dans cette population regroupent l’hypertension artérielle, le diabète et les maladies cardiovasculaires, ainsi que la malnutrition, l’immunodépression et le syndrome inflammatoire.

De plus, les centres de dialyse constituent un espace communautaire, qui, comme toute collectivité et malgré la mise en place de protocoles sanitaires drastiques, sont des lieux à risque de propagation de l’infection. À ce facteur, s’ajoute également la nécessité de se déplacer trois fois par semaine, ce qui multiplie les contacts potentiels.

Les chiffres de l’épidémie chez les dialysés

Dans le dernier bulletin de l’Agence de biomédecine, entre le début de la pandémie et la fin du mois de juillet 2021, 7 771 patients dialysés infectés par le SARS-CoV-2 ont été répertoriés. L’infection à coronavirus a donc touché environ 16% des patients dialysés sur l’ensemble de la France, contre environ 10% de la population générale. 1 504 décès dont la cause est attribuée au SARS-CoV-2 ont été à déplorer chez ces patients (19%), contre environ 2% en population générale.

Ces taux sont bien sûr importants, et peuvent même paraître impressionnants, mais ils doivent être mis en perspective avec les caractéristiques de cette population très particulière : chez les patients dialysés décédés, l’âge médian était de 78 ans ; beaucoup étaient diabétiques et/ou avaient une maladie coronarienne. L’importance du facteur dialyse, en tenant compte de ces lourdes et fréquentes comorbidités, est donc difficile à définir. Une étude publiée par l’ANSM en juillet 2021 estime que l’insuffisant rénal en dialyse voit son risque d’hospitalisation pour Covid multiplié par 3,5 et son risque de décès multiplié par 3. Chez les patients transplantés, les chiffres sont plus élevés, avec une multiplication par un facteur 5 pour l’hospitalisation et par un facteur 6 pour la mortalité.

La plate-forme anglaise « OpenSAFELY » concernant les patients ayant une maladie rénale chronique aux stades 4 et 5, retrouve une mortalité multipliée par 3,5 par rapport à la population générale (après ajustement sur l’âge et le sexe) quand le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 30ml/min/1.73m2.

Quid de la vaccination ?

Devant le risque encouru de forme grave de la maladie et l’augmentation de mortalité par rapport à la population générale, la SFNDT (Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation) préconise la vaccination de tout patient dialysé, transplanté ou ayant une insuffisance rénale chronique sévère aux stades 4 et 5, en accord avec la stratégie vaccinale définie par le Ministre de la Santé au début de l’année 2021.

Au 27 juin 2021, sur l’ensemble du territoire français, 80% des patients transplantés rénaux avaient reçu la première dose de vaccin et 72% avaient un schéma vaccinal complet. Chez les patients dialysés, ces chiffres sont de 82% et 76% avec toutefois de fortes disparités entre les différents départements.

Mais cette vaccination a-t-elle fait la preuve de son efficacité dans cette population spécifique ? En effet, la réponse vaccinale (grippe, hépatites…) est, on le sait, plus faible chez les patients dialysés ou transplantés rénaux. De façon très rassurante, même si les patients dialysés n’ont pas été inclus dans les premiers essais cliniques de vaccination contre la Covid-19, la présence d’une réponse humorale post-infection a pu être confirmée chez les dialysés.

Une première étude (concernant peu de patients et qui mériterait donc d’être confirmée) a été publiée début 2021 et montrait que le patient dialysé répondait bien à la vaccination par le vaccin Pfizer, même si le taux d’anticorps obtenu était plus bas dans le groupe des dialysés que chez les patients témoins, mais avec une faible différence dans le groupe des plus de 70 ans. Il semble donc que la vaccination soit bien une stratégie efficace chez le dialysé.

Les consignes à suivre

Diverses recommandations ont été publiées pour réduire le risque d’infection par le SARS-CoV-2 chez ces patients hémodialysés en centre et notamment par le groupe de travail Eudial auprès de la European Renal Association. Ces recommandations sont destinées à la fois aux patients et aux professionnels de santé. Elles pointent notamment du doigt la nécessité de donner aux patients des instructions claires sur l’hygiène appropriée des mains et des voies respiratoires, mais aussi sur l’intérêt de la dialyse à domicile quand celle-ci est possible.

Les patients doivent se laver les mains à leur arrivée et à leur départ de l’unité de dialyse. La température corporelle doit être vérifiée avant le début et à la fin de la séance. Il est primordial que les patients informent le personnel soignant d’éventuels symptômes avant même leur arrivée, car les personnes symptomatiques devront être dialysés dans une chambre d’isolement séparée.

Des précautions de bon sens, qui, couplées à une bonne couverture vaccinale, doivent permettre aux personnes dialysées de traverser cette période difficile dans les meilleures conditions.

Sources