Interview de la newsletter n°33 du 23 Octobre 2024

Dr Damien GUINAULT, Néphrologue

Depuis 2022 à la Clinique Saint-Exupéry à Toulouse (31), un protocole de soins reposant sur la rhéophérèse est proposé, quels en sont les principes ?

La principale cause de mortalité des patients atteints d’insuffisance rénale terminale est d’origine cardiovasculaire. Ceci est lié non seulement à l’insuffisance rénale, mais également au terrain du patient : dans notre établissement, plus d’un patient sur deux souffre d’une des pathologies de la triade : diabète, hypertension artérielle ou surcharge pondérale [1]. Ces patients sont à très haut risque cardiovasculaire et présentent un terrain propice au développement d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Celle-ci a pour particularité d’être régulièrement sans solution indiscutable de revascularisation du fait d’une atteinte des artères distales : ainsi, le calibre des artères atteintes et parfois insuffisant pour que l’on propose une revascularisation chirurgicale endovasculaire ou par pontage. Ceci aboutit fréquemment à des douleurs mal maitrisées et a une nécessité d’amputation lors de troubles trophiques distaux sévères et irréversibles [2].

Le principe de la rhéophérèse repose sur une double filtration plasmatique (DFPP). Le premier filtre sépare le plasma des éléments figurés du sang du patient : ces derniers (globules rouges, plaquettes et globules blancs) sont restitués au patient. De l’autre côté du premier filtre, le plasma est amené vers un second filtre qu’il va traverser et qui va retenir les molécules ayant le plus gros poids moléculaire : on peut citer entre autres les lipoprotéines, l’alpha-2-macroglobuline ou le fibrinogène qui sont des déterminants importants de la viscosité du sang. Les plus petites molécules sont restituées au patient de la même manière que les éléments figurés du sang. L’élimination des grosses molécules modifie la rhéologie du sang d’où le terme de rhéophérèse. Le sang rendu ainsi moins visqueux diffuse davantage en distalité de l’arbre artériel et augmente par cet intermédiaire l’oxygénation des tissus au cours des séances [3]. Des recherches sont menées afin de savoir si cette technique restaure certaines fonctions endothéliales.

Les facteurs prédictifs de réponse favorable des patients ne sont pas encore connus et devront être explorés.

À qui s’adresse la rhéophérèse ?

Les patients éligibles sont :

– Les patients hémodialysés chroniques porteurs d’une artériopathie avec des douleurs de décubitus (stade III) et des troubles trophiques (stade IV), pour lesquels il n’y a pas de solution indiscutable de revascularisation ou pour lesquels l’ischémie persiste malgré une revascularisation adaptée.

– Les patients hémodialysés chroniques atteints d’une calciphylaxie, complication microvasculaire redoutable.

Les résultats semblent probants bien que nous n’ayons pas encore d’essai contrôlé randomisé, ceux-ci étant difficilement réalisables pour les techniques d’aphérèse en général. Actuellement deux programmes de recherche scientifique sont en cours (PHRC) : l’un coordonné par le CHU de Marseille sur l’artériopathie distale et l’autre sur la calciphylaxie coordonné par le CHU de Lille.

Pour le patient, quels sont les bénéfices ?

L’objectif de la technique est d’obtenir une amélioration de la douleur, d’augmenter les chances de cicatrisation des troubles trophiques, de diminuer le risque d’amputation et/ou de limiter l’importance de celle-ci.

Les patients pris en charge en hémodialyse chronique ont une séance trois fois par semaine d’environ 4 heures. Quand l’hémodynamique le permet (ce qui constitue la majorité des cas), la rhéophérèse est réalisée en tandem, c’est-à-dire en même temps que la dialyse, par un second circuit extracorporel. Ainsi, le temps de présence du patient sur l’établissement n’est pas majoré.

Références bibliographiques :

[1] Guinault D, Bernier M, Delarche A, Neuville S, Milioto O, Molinari N et al. Immunogenicity of the BNT162b2 Vaccine in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis Is Associated with Medical Conditions. Nephron. 2022 Apr 27;146(6):553-558.

[2] Kaminski MR, Raspovic A, McMahon LP, Lambert KA, Erbas B, Mount PF et al. Factors associated with foot ulceration and amputation in adults on dialysis: a cross-sectional observational study. BMC Nephrol. 2017 Sep 8;18(1):293.

[3] Klingel R, Mumme C, Fassbender T, Himmelsbach F, Altes U, Lotz J, et al. Rheopheresis in patients with ischemic diabetic foot syndrome: results of an open label prospective pilot trial. Ther Apher Dial. 2003 Aug;7(4):444-55.