Article publié le 25 Juin 2026

Éthique et transplantation rénale

Retour sur la présentation du Pr Philippe Brunet, chef de service de néphrologie et chef du pôle uro-néphrologie au Centre de néphrologie et de transplantation rénale de l’Hôpital de la Conception à Marseille (AP-HM), organisée à l’occasion de l’atelier de la FHP-REIN lors de la 8e Journée des métiers de la FHP-MCO, le 11 juin 2026.

Tous les patients peuvent-ils accéder à la liste de greffe ?

Les indications d’inscription ont été énormément élargies depuis les recommandations HAS de 2015. Des patients porteurs de comorbidités stabilisées, et jusqu’à un âge de 85 ans, peuvent accéder à la liste. Cette évolution est liée aux études ayant montré que la transplantation rénale offre une meilleure survie que la dialyse chez les patients n’ayant pas de contre-indication. Il en résulte une augmentation majeure du nombre de patients inscrits, qui est passé de 6 000 dans les années 2010 à plus de 20 000 actuellement. Parallèlement, le nombre de transplantations rénales reste faible, 3 500 à 4 000 par an. L’augmentation du nombre d’inscrits s’accompagne donc d’une diminution des chances d’être transplanté. Cela pose de réelles tensions éthiques. Une attitude pourrait être de limiter les inscriptions à des patients jeunes et n’ayant aucune comorbidité. Ce n’est pas cette attitude qui a été retenue dans la réflexion éthique menée par les rédacteurs des recommandations de 2015. « Le groupe de travail exprime fortement que le manque des greffons ne doit pas en soi limiter le nombre de personnes inscrites (principe d’égalité), considérant que la pénurie de greffons doit être combattue par une politique incitative au don et non par une restriction des personnes inscrites sur liste d’attente. » (Argumentaire scientifique p.23)

Nous discutons du cas concret d’un patient dialysé non observant. Il s’agit d’un patient qui n’a pas de comorbidité, mais il refuse de prendre tout traitement médicamenteux ; il saute régulièrement des séances de dialyse. Quelle attitude adopter à l’égard d’un tel patient ? Première réponse, l’inscription sur la liste d’attente de greffe n’est pas une simple formalité. Elle implique une adhésion du patient au traitement et à la surveillance de sa greffe. Ici, le patient suit très mal son traitement par dialyse, mais il assure qu’il suivra parfaitement son traitement lorsqu’il sera greffé. L’équipe de néphrologie-dialyse et l’équipe de greffe qui suivent ce patient décident de se donner du temps pour s’assurer que le patient et son entourage reçoivent bien et comprennent bien toutes les informations sur les risques et sur le traitement et les procédures de surveillance de la greffe. Un test important pour s’assurer de l’observance du patient est la réalisation des examens et consultations du bilan pré-greffe. Il est évident que si le patient ne réalise pas ce bilan, il ne peut être inscrit sur la liste d’attente. Ces aspects sont discutés dans les recommandations HAS de 2015. (Argumentaire scientifique p18)

Nous discutons également l’attribution des greffons par l’Agence de la biomédecine (ABM). Ce processus est basé sur un score calculé pour chaque receveur et qui tient compte de l’ancienneté de l’inscription, de l’âge du donneur, des compatibilités, du fait que le patient est en dialyse ou en pré-dialyse. Il existe également des receveurs prioritaires : enfants, hyperimmunisés, patients reconnus par l’ABM comme hyper urgents, pour des problèmes d’accès vasculaire d’hémodialyse par exemple.

Pour en savoir plus : => Document de synthèse de la HAS 2015 sur les bonnes pratiques en transplantation rénale et l’accès à la liste d’attente nationale

Informations pré-greffe, faut-il tout dire ?

S’il faut répondre de manière tranchée : la réponse est oui. Pourtant, une étude sur les retours de patients suite aux réunions d’information obligatoires démontre que les informations communiquées sont jugées « trop dures », voire « inhumaines ». Les patients nous disent qu’on ne leur parle que des complications et nous suggèrent de donner une image plus positive de la greffe.

Ces réactions soulèvent la question éthique des principes de bienfaisance et de non-malfaisance. Plusieurs enquêtes anthropologiques montrent que si la transplantation permet d’allonger et d’améliorer la qualité de vie, celle-ci n’est toutefois pas totalement restaurée. Un suivi médical indispensable demeure, des traitements immunosuppresseurs aux lourds effets secondaires sont maintenus, et il existe des enjeux psychologiques liés au phénomène du don et du contre-don.

Ces contraintes sont souvent occultées par les patients. C’est pourquoi la plupart des équipes fournissent les informations de manière directe, au risque de brosser un tableau sombre et de les effrayer. Il est important de rappeler que la greffe est une option thérapeutique qui doit être choisie en toute connaissance de cause et qui n’est pas obligatoire. Il existe une autre option thérapeutique qui est la dialyse.

Transplantation avec donneur vivant : la question du consentement du donneur

La transplantation à partir de donneurs vivants ne pose, dans la plupart des cas, aucune difficulté. C’est une excellente solution, qui est de plus en plus utilisée en France. La proportion des greffes à partir de donneurs vivants dépasse 20 % des greffes dans certaines équipes.

Cependant, le don d’un rein reste une expérience complexe qui a un impact psychologique pour le donneur. Le vécu psychologique du donneur a fait l’objet de nombreuses études. Celles-ci ont été reprises récemment dans un article réalisé par Valentine Cazauvieilh et l’équipe de Marseille, et publié dans Transplant International en 2023. Si les données quantitatives sur le vécu des donneurs sont très positives : qualité de vie inchangée et taux de regret très bas, les études qualitatives rapportent des expériences plus ambivalentes, évoquant des formes de mésentente entre donneur et receveur.

Nous avons dans notre expérience des cas où le donneur peut être confronté à des pressions excessives de la part du receveur. C’est pourquoi des garde-fous sont indispensables. La consultation du donneur avec un psychologue est recommandée. L’équipe de transplantation conserve la maîtrise et la stricte confidentialité du bilan du donneur vis-à-vis du receveur, ce qui autorise des arbitrages. Enfin, la réglementation prévoit deux étapes obligatoire : le passage du candidat devant le comité donneur vivant (loi de 2004) pour réaffirmer sa volonté de donner ou pour faire part de ses doutes, puis l’ultime vérification par le juge du Tribunal de grande instance qui s’assure que l’expression du consentement est totalement « libre et éclairée ».

Greffe rénale : vers une stratégie nationale ambitieuse

Lors de l’atelier Rein organisé dans le cadre de la 8e Journée des métiers de la FHP-MCO, le 11 juin 2026, le Pr Nassim Kamar, vice-président de la Société francophone de transplantation (SFT) a dressé un état des lieux de la transplantation rénale.

Au niveau national, elle progresse avec 3 867 greffes réalisées en 2025, dont 603 issues de donneurs vivants. Cependant, l’activité reste insuffisante pour répondre à une demande pressante et pallier des disparités régionales.

Avec près de 21 000 patients sur liste d’attente pour une greffe de rein, les délais varient drastiquement selon les territoires. « Cette inégalité d’accès, marquée par des listes d’attente saturées et des taux de prélèvement inégaux, entraîne une surmortalité et des sorties de liste pour aggravation (1 000 cas en 2025). Il est impératif de dépasser la réflexion individuelle pour engager une dynamique collective » a expliqué le Pr Kamar.

La France dispose de marges de progression importantes, notamment via les donneurs en arrêt circulatoire (Maastricht 3). Comme l’a expliqué le Pr Kamar : « Cette pratique est encore sous-exploitée. Le modèle toulousain démontre par ailleurs l’efficacité d’une politique volontariste sur le don vivant (greffes ABO/HLA incompatibles, dons croisés) et d’une collaboration fluide avec les hôpitaux de proximité via des consultations avancées. »

Cette amélioration des pratiques doit passer par une meilleure coordination des équipes et la définition d’objectifs territoriaux de prélèvement. Le Pr Kamar appelle également à revaloriser les statuts des coordinations hospitalières et à assurer une neutralité financière pour les donneurs vivants. Sur le plan budgétaire, il plaide pour une gestion pluriannuelle des financements non consommés (2027-2031). Une nécessité économique : chaque greffe rénale permet une économie structurelle estimée entre 700 000 et 800 000 € par rapport à une prise en charge prolongée en dialyse.

La greffe rénale ne doit plus être mise en concurrence avec d’autres prises en charge, mais devenir une priorité de santé publique et un levier d’efficience pour notre système de santé.

Enquête ATIH avec le soutien de Kalitis

Dans le cadre de la réforme du financement de la dialyse et à la demande de la DGOS, l’Agence technique à l’information sur l’hospitalisation (ATIH) mène une enquête auprès des établissements de dialyse.

Cette enquête vise à hiérarchiser les différents forfaits et à évaluer la charge de soins. Soucieux de la qualité et de la pertinence du recueil des données, 14 centres de dialyse privés volontaires ont été accompagnés par Kalitis. Ce travail a engendré plus de 220 échanges de mails et 40 visioconférences pour évaluer plus de 7 500 séances de dialyse. In fine, 100 % des établissements ont finalisé le recueil des données, et transmis à l’ATIH des données conformes aux attentes. Leur analyse est en cours.

REIN, Igas et Académie de médecine, les publications récentes

Le 21 mai 2026 est paru le 23e rapport du registre français des traitements de suppléance de l’insuffisance rénale chronique en France. Pour mémoire, le REIN (Réseau épidémiologie et information en néphrologie) recueille, depuis 2002, l’ensemble des informations relatives aux patients traités en France par dialyse ou greffe. Le but de ce recueil est d’estimer les besoins de la population et de contribuer à améliorer la prévention et la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique.

 

Dans un rapport sur la maladie rénale chronique rendu le 11 juin 2026, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) recommande une gouvernance nationale pour suivre l’impact des réformes. Début 2025, l’Igas était chargée par le ministère chargé de la Santé d’une mission d’évaluation globale de la prise en charge de la MRC et de la prévention aux traitements de suppléance rénale : dialyse et greffe.

 

L’Académie de médecine vient de publier un rapport sur le dépistage, la prévention et la prise en charge de la maladie rénale chronique. Ce texte est une prise de position officielle de l’Académie nationale de médecine et a été rédigé par un groupe d’experts :

• Les rapporteurs : Ziad Massy (Commission 8 du Conseil national de médecine – CNM) et Raymond Ardaillou (Commission 1 du CNM) ;
• Autres membres du groupe de travail : Bénédicte Stengel (épidémiologiste INSERM), Thierry Hauet (Commission 8), Bernard Bauduceau (Commission 8), Julien Hogan (néphrologue pédiatre, Hôpital Robert Debré), François Vrtovsnik (président SFNDT) en alternance avec Luc Frimat (président du CNP de Néphrologie), Jean Michel Halimi (néphrologue CHU Tours), Daniel Vasmant (Académie nationale de pharmacie), Pierre Ronco (Commission 8).

Credits photos : Istock.